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 小儿原发性肺结核实验室检查 1. 血沉增快时提示有活动性病变， 但也可有明显结核病灶而血沉正常。 2. 痰、胃液或胃洗出液查结核菌婴儿不会吐痰而咽入胃内。痰或胃洗出液直接涂片作抗酸染色找结核菌或作动物接种。 3. 白细胞计数病变活动期白细胞总数稍增高，中性粒细胞有核左移，淋巴细胞减少。病变吸收好转恢复期，白细胞总数正常，淋巴细胞比例增加，嗜酸粒细胞可稍增。 小儿原发性肺结核治疗： （ 一）一般疗法注意营养，加强休息， 无症状者可服药上学，免体育及劳动，应与传染源隔离，以免恶化，避免得急性传染病。 （ 二）抗结核药物用药原则是：早期、规律、全程、联用、适量。 1． 原发性肺结核无症状或轻症者 （1）单用异烟肼(INH) : 10～15mg/( kg?d),婴幼儿可予15～20mg/( kg?d)，最大量不超过400mg/d全日量于清晨一次空腹顿服，使血清药物浓度达到较高水平而起到杀菌作用，较分次服药效果好。300mg/d以上者同时服用维生素 30mg，以预防末梢神经炎。疗程12～18个月。 (2)为延缓耐药可用:①INH(剂量同上)+乙胺丁醇(EMB )25 mg/(kg?d) , 4～6周后改15mg/( kg ?d )，疗程为6～12个月。EMB主要副作用为视力损害(球后视神经炎)，故适用于年长儿，停药后可逐渐恢复。②INH(剂量同上)+对氨基水杨酸钠(PAS)150～300mg/( kg?d )，每日最大总量不超过8g，分3次饭后半小时服用，末次可用倍量。疗程6～12个月;③INH(剂量同上)+氨硫脉(TB1)2～3mg/(kg?d)。疗程6～12个月。 2． 原发性肺结核有活动性者 (1) INH(剂量同上)+链霉素(SM20mg/( kg?d )，最大量0.75g/d(有人主张小儿最大量0.6g/d)，分1～2次肌肉注射，共4周。应注意听神经损害，有耳鸣、眩晕时，要及时停药，否则将发生不可逆的耳聋。 (2)INH(剂量同上)+SM用4周后如无毒性反应，可于第4～8周隔日注射SM维持原量，第8～12周每周注射2次，共12周。或停链霉素后加用EMB, PAS, TB1中的一种，共用6～12个月。EVH总疗程18个月。 (3) INH(剂量同前)+利福平(RFP)l0mg/(kg?d)3～6个月，后单用INH 12～18个月。用药期间注意肝功能损害问题。 （4）INH（ 剂量同前）+乙硫异烟胺(ETH, ethionamide)剂量为l0mg/(kg?d),3～6个月后单用INH12～18个月。对SM及INH的耐药菌株对ETH比较敏感，但本药对胃肠道刺激较大，患儿有时难以耐受，并可发生精神抑制，嗜睡和无力。约5％ 的患者发生肝炎（ 肝损害），停药后可恢复。加服维生素B1和复合维生素B可减轻药物反应。饭后服药及加服抗酸药可减轻胃肠道反应 小儿原发性肺结核预防 （ 一）接种卡介苗生后3天内初种，5～6岁时复种，复种前要作OT试验，已有结核感染者不再接种。 （ 二）药物预防 1． 与开放性结核密切接触者，不论年龄大小、均给予INH5～l0mg/(kg?d)，3～6个月。 2.未接种过卡介苗、OT或PPD试验阳性和接种过卡介苗OT或PPD试验超过“++”的婴幼儿，给予INH l0mg/(kg?d) , 6个月。 3 .OT或PPD试验由阴性转为阳性的小儿，同2。 4.有结核中毒症状，OT或PPD试验阳性，未找到具体病灶的小儿，给予INH,1 Omg/(kg? d) , 6～12个月。 5． 近期患过麻疹、百日咳等传染病的婴幼儿，OT或PPD试验仍为阳性者，同4。 6． 需长期应用激素治疗的小儿如肾病综合征和白血病等，OT或PPD 试验阳性者（ 除外卡介苗的作用）
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 小儿粟粒型结核 小儿粟粒型结核（miliary tuberculosis）又称血行播散型结核常是原发综合征恶化的后果。分为急性、亚急性及慢性3 型。急性粟粒型结核是因结核菌突然大量进入血流同时患儿免疫力低下而发生的急性血行播散。多在原发感染6个月以内发生。结核菌由肺静脉进入血流时经左心、主动脉流向全身引起全身性粟粒型结核如由肺动脉或支气管静脉进入血流则向肺内播散引起肺部粟粒结核。亚急性及慢性血行播散型结核则是由于结核菌多次地、小量地进入血流进行播散所致小儿以急性型较多见。 小儿粟粒型结核诊断： （一）急性粟粒型结核 1． 临床症状 急性起病者为多。（1）呼吸道局部症状病初即有呼吸困难发绀咳嗽剧烈痰内偶有血丝。（2）全身症状类似伤寒、败血症的全身症状如高热39～40℃，精神萎靡、谵语等。（3）50％以上患儿起病同时有结核性脑膜炎表现为剧烈头痛呕吐意识不清。婴儿因有前囟缓冲颅内压头痛、呕吐多不严重。 2． 体征（1）肺部体征与呼吸困难、发绀不成正比叩诊无浊音听诊可听到少数细湿罗音。（2）眼底检查可见视网膜中心动脉分枝周围有脉络膜结核结节呈白色似高粱米粒大小。此发现有特异性诊断意义。（3）肝脾肿大浅表淋巴结肿大。（4）有脑膜炎时可出现颈部强直，Kernig征阳性等脑膜刺激征腱反射亢进， 视神经乳头水肿等。 3．实验室检查血沉增快。外周血白细胞总数及淋巴细胞比例减少，有核左移， 单核细胞增多。痰中不易找到结核菌。有结核性脑膜炎时，颅压增高，脑脊液细胞数增多，大部分为淋巴细胞，蛋白增多，糖及氯化物降低。脑脊液放置24小时留膜作抗酸染色可以找到结核菌。 4. OT或PPD试验急性粟粒型结核患儿由于免疫力低下约有1/3的患儿不起反应。阳性结果不能否定诊断。 5.X线检查胸透不易发现肺部颗粒状阴影，必须摄片。病初1～2周内，因病变太小只能看到肺纹理增多，2周以后可见大小一致、分布均匀的粟粒状阴影，肺门及两肺上中野较密，下野略疏。 亚急性及慢性血行播散型结核 1．临床症状起病较缓。全身症状较急性粟粒型结核轻，多为一般结核中毒症状，如低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲不振等。咳嗽可轻可重，也可咯血，慢性血行播散型结核也可无明显全身症状，或时有时无，持续多年。 2． 体征病变轻者可无明显体征。肺内病变较大者可听到小水泡音，如有胸膜炎可有叩诊浊音、呼吸音减低等体征。如有其他肺外结核（ 骨关节、泌尿系统结核等）则有相应体征。 3． 实验室检查基本同急性粟粒型结核，痰中可找到结核菌。 4．X 线检查肺野内可见大小不一的点状阴影，分布于两侧上肺，不如急性粟粒型结核均匀。病灶的形状和性质不一，可为结节状增殖病灶，也可有渗出性模糊点状阴影、纤维化或钙化灶，可有融合，中间形成小空洞，壁薄。肺上野病灶比较陈旧，下野比较新鲜，两侧多不对称 小儿粟粒型结核治疗 （ 一）一般疗法同原发性肺结核，但要绝对卧床休息。（ 二）立即用抗结核药物，必须用两种以上的杀菌药。治疗分两个阶段。 1. 强化治疗阶段根据病情可选用： (1) INH + RFP:各l0mg/( kg?d)口服(INH开始可静点)，共用3个月。 (2) I NH+RFD: INH15一20mg/( kg?d)(最大不超过400mg/d )口服或静点;RFD 3～4mg/( kg? d)口服，共用3个月。 (3)INH + SM: INH剂量同上，3个月，SM 20mg/( kg?d )(最大0.75g/d)肌注，2～3个月。 (4) INH + EBM: INH剂量同上，EBM 15～20 mg/(kg?d)口服，共用3个月。 (5) INH + SM + PAS: INH剂量同上，口服或部分静点3个月;SM 20mg/( kg?d )肌注2～3个月(第2个月隔日、第3个月每周2次);PAS 200～300mg/(kg?d)(最大剂量8g/d)口服3个月。 (6)INH+ SM + EBM: INH及SM剂量同上，EBM剂量同上，口服，共用3个月。 2.巩固治疗阶段 (1)病情严重者可应用INH+RED: INH剂量同上，第4～18个月，必要时可用24个月; RFD齐日量同上，第4～6个月。 (2)病情一般者可应用EVH+EMB: INH剂量同上，第4～18个月; EMB剂量同上，第4～12个月。 （ 三）肾上腺皮质激素的应用有严重中毒症状如高热、呼吸困难、青紫者，在应用足量抗结核药物的同时，可用泼尼松1～2mg/(kg?d )，疗程1～3个月，可以改善症状。总之，抗结核药物应用要足量，疗程要够，不见效者可随时更换方案。用两种以上对肝有损伤的药物如INH和RFP时药量要减少到10mg/(kg?d)，并注意保护肝脏。有肝功能障碍时应换药，并注意SM对听神经的损害。
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2008-7-7 0:47:33
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 小儿骨与关节结核 骨与关节结核（tuberculosis of bone and joint）是全身结核感染的局部表现。其发生绝大多数是由于结核杆菌，从原发病灶通过血行而停留于骨端或关节的骨膜所引起的。它是肺外结核最常见的一种。可见于各种年龄75%～80%的患者在14岁以内，以2～6岁最多，外伤往往是诱发因素。儿童常见的发病部位为脊柱，以及髋、膝、踝等关节 小儿骨与关节结核 临床表现 起病缓慢，局部症状开始不明显，首先出现低热、精神不振、食欲减退、疲乏、消瘦、盗汗等全身结核中毒症状， 以后逐渐出现局部症状。几乎都有结核接触史，OT或PPD试验阳性。 1． 脊柱结核 （1）疼痛：为神经根刺激症状，呈放射性，如胸椎结核疼痛可放射至胸骨或肋间，下部胸椎痛放射至腹部及腰部。有病变的脊椎有压痛及叩击痛。 （2）脊柱僵直：由于局部肌肉发生保护性痉挛，以限制活动，避免疼痛。小儿入睡后，肌肉变为松弛，当身体不自觉移动时便出现疼痛，因此常发生夜哭现象。检查时可见椎旁肌肉发硬，有时隆起呈绳索状，此时可作拾物试验：让患儿弯腰从地上拾物品，患儿腰背不能向前倾，更不能弯腰向下，而是取曲膝蹲下的姿势；或是一手扶着曲屈的膝部，一手去拾物。此检查法对诊断脊柱结核很有意义。 （3）脊柱有后凸不变的固定畸形，患儿呈特殊姿势，保护性地采取不同体位，以减少对受损椎体的压力。如胸椎结核时常保持抬起肩膀挺胸的姿势，腰椎结核时腹部前挺，双足远离，步态蹒跚，呈鸭步状。 （4）脊椎受损处有寒性脓疡形成，髋关节伸直受限。进一步椎体破坏可出现脊髓压迫症，如大小便失禁，病损以下皮肤感觉消失，腱反射亢进、踝阵挛等。 （5）X线摄片：早期椎间隙变窄及骨质疏松，晚期椎体破坏呈楔形，有时脊柱旁软组织阴影增深呈梭形，提示有寒性脓疡形成。 2． 髋关节结核 （1）腿痛：很少限于髋关节而是放射至膝关节股前内侧，为间歇性，休息后消失，以后发展呈持续性。小儿有夜惊现象，为髋关节结核特点。 （2）跛行：走路时主要由健肢着地呈跛行步态，此种姿势可使疼痛减轻，患侧髋关节活动受限，股四头肌萎缩，患儿下肢缩短。 （3）妥马征阳性：令患儿平卧，两手抱膝使健侧髋关节屈曲，同时令其伸直对侧下肢，若不能伸直，可认为该侧髋关节有病。 （4）X线摄片：最初几周内可无任何发现。早期变化有骨质疏松，髋臼变浅、变平， 进而股骨头或髋臼边缘骨质破坏，关节间隙变窄，严重时广泛骨质破坏，股骨头病理性脱臼，关节完全损坏或关节纤维性强直而丧失活动能力。 3． 膝关节结核 （1）早期症状为轻微的跛行及疼痛，间歇性，休息后消失，活动时加重，夜间可发生跳痛，跛行与疼痛可发展为持续性，并加重。 （2）关节肿胀呈梭形肿大，关节腔内积液时触诊有波动感及浮髌现象。 （3）患侧大腿肌肉萎缩，膝屈曲畸形，髌上滑囊增厚，触之有揉面感，出现运动障碍， 如关节囊内充满结核性肉芽组织，关节伸直受限，膝关节取屈曲位置。大腿略向外旋转，此位置可减轻疼痛。进一步骨骺破坏后，患肢变短，关节呈畸形，逐渐加重，最后屈曲成直角。（4）X线摄片：膝关节正侧位像，早期可见限局性骨质松疏，继而骨小梁模糊，骨骺端骨质破坏。关节腔狭窄，关节软组织肿胀，有时可见寒性脓疡形成。 （5）关节穿刺找结核菌或活组织检查。 4. 指骨掌骨结核 （1）多见于5岁以下小儿。 （2）为多发性，手指骨或掌骨呈梭形膨大，无红肿热痛等症状。 （3）X线摄片可见骨干中心有小透亮区，逐渐扩大，几乎充满整个骨干，使骨干呈梭形肿胀，骨皮质极薄，有时可见骨皮质增生，形成一层致密阴影，病变进展可有死骨形成，指骨病理性脱臼，患侧较健侧长。
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 小儿骨与关节结核治疗 （ 一）一般治疗卧床休息，加强营养及给予多种维生素等。 （ 二）抗结核药物治疗选二联或重者选三联治疗。 1 .INH+SM+PAS(或EBM) INH: 1～1 1/2年; SM: 3～6个月; PAS: 6～12个月; EMB: 6～9个月。 2. INH+RFP INH: 1～1 1/2年; REP: 6～12个月 （ 三）局部治疗 1． 皮肤牵引术畸形患儿用皮肤牵引术纠正屈曲畸形和保持功能体位，可减轻肌肉痉挛和疼痛。 2． 石膏固定无畸形者用石膏固定以限制活动，每$ 个月更换一次，并观察关节功能。 3． 手术治疗可用病灶清除术，效果较好。单纯滑膜结核可行单纯滑膜切除术。12 岁以上的关节结核患者可考虑作关节固定术。 （ 四）脊柱结核及合并截瘫的治疗在全身治疗及充分用抗结核药的基础上应用： 1． 卧硬板床或用石膏固定。 2． 寒性脓疡穿刺排脓以减轻全身中毒症状。 3. 完全截瘫者行手术探查，清查病灶，行前外侧减压术。不完全截瘫者先采用保守治疗2～3个月，无效时采用手术治疗，待完全恢复后可考虑作脊椎融合术。（ 五）对截瘫患儿要加强护理，定时翻身、加垫，预防褥疮发生。同时预防坠积性肺炎及呼吸道感染。
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2008-7-7 0:53:45
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 小儿川崎综合症 小儿川崎综合症 川崎综合征是一种多发于婴儿及＜5岁小儿的综合征,临床表现为长期发热,皮疹,结膜炎,粘膜炎症,颈部淋巴结肿大以及不同程度的多发性动脉炎 小儿川崎综合症 临床表现 病情进展分为几个阶段,开始表现为发热,通常为弛张热,体温常＞39℃,并有极度烦躁,偶尔有嗜睡或阵发性腹部绞痛.在未经治疗的患者中,发热持续1~2周或更长,常于发热当天皮肤出现双侧结膜充血,但无渗出,5日内出现多形性红斑,主要见于躯干,尤其是会阴区.皮疹的形态各异,可能为荨麻疹样或麻疹样或猩红热样皮疹.几日后出现粘膜病变,包括咽部充血；口唇红,干,皲裂；红色草莓舌.在起病1周内在指(趾)甲的近端部位出现明显的苍白(部分性白甲病).起病后3~5日,手掌,足底出现不同程度的水肿并有红斑或呈紫红色.尽管水肿可能很轻,但紧张,发硬,压之无凹陷.发病后第10日,甲周,手掌,足底出现脱皮,有时出现片状脱皮,显露出新的正常皮肤.50%的病人在整个病程中均可见颈淋巴结肿大(1个以上淋巴结≥1.5cm).其他表现见于90%的患者,病程约为2~12周,甚至更长. 其他非特异表现表明许多器官系统都受到侵犯,1/3的病人有关节炎和关节疼痛(主要累及大关节)；另外可有尿道炎,无菌性脑膜炎,腹泻,胆囊积水,前葡萄膜炎 小儿川崎综合症 病因病理 川崎综合征病因尚不清楚,但是流行病学和临床表现提示本病是一种感染或者是一种对感染发生的异常的免疫反应. 该病于60年代由日本首先报道,以后在全世界不同人种和民族中发现并报道数以千计,其中日本人血统的小儿发病率较高.在美国,每年有数千人患此疾病,男女之比约为1.5:1,80%患者年龄＜5岁(平均2岁),10岁以上和成人不多见,全年可发病但以春,冬季为主,曾报道在社区中成群发病,但没有人与人之间直接传染的明显证据,约1%病人可复发. 病理改变差不多与婴儿型结节性动脉周围炎相同,脉管炎主要累及冠状动脉但有时也累及中动脉和大血管. 小儿川崎综合症 并发症： 心脏炎,冠心状动脉炎最为突出.心脏并发症通常于病程第10日前后出现,此时皮疹,发热和其他早期临床表现开始消退,进入亚急性阶段.本病病人中约有5%~20%发生冠状动脉炎,伴有冠状动脉扩张和动脉瘤形成,有时导致急性心肌炎,伴充血性心力衰竭,心律失常,心包炎,偶尔有心包填塞,血栓形成,或发生心肌梗死
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 小儿白喉 小儿白喉(diphtheria )是由白喉杆菌引起的一种严重传染病。临床以咽、扁桃体等局部出现灰白色的假膜并伴有全身中毒症状为特征，通过飞沫及污染的用具、牛奶传播，1～7岁小儿发病率较高，在普遍接种“ 白、百、破”菌苗之后，本症在我国已基本消灭 小儿白喉诊断的 流行病学史预防接种及接触史 小儿白喉临床表现：潜伏期1～10 天。 1． 全身症状起病较缓，发热多38℃左右，有食欲不振、倦怠、乏力、精神萎靡与烦躁等症状。 2． 按病变侵犯部位分为： （1）咽白喉：咽及扁桃体可见灰色假膜， 紧附于粘膜上，不易拭掉，试用压舌板刮拭时可引起出血。重者假膜超出扁桃体范围， 发展快，且厚，口中恶臭，颈部及颌下淋巴结肿胀，周围组织明显水肿，颈粗如“ 牛颈”，全身中毒症状重，可并发心肌炎、心源性休克、循环衰竭。 （2）喉白喉：多由咽白喉蔓延而成。声音嘶哑，有哮吼样咳嗽、进行性吸气困难，1～3 岁幼儿多发。原发性喉白喉需用喉镜检查才能发现假膜。假膜可蔓延至气管、支气管，呼吸困难更加严重，可引起窒息致死。 （3）鼻白喉多见于婴幼儿，表现为顽固性鼻塞，流浆液血性分泌物，全身症状轻微。 （4）其他部位白喉眼结膜、皮肤、女孩外阴、耳、口腔前部及新生儿脐带等，常形成顽固性假膜性溃疡。
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